Liceo Scientifico Statale " E. Amaldi "

Al Direttore Generale
dell'Ufficio Scolastico Regionale per la Campania
Via Ponte della Maddalena, 55 - 80142 - NAPOLI

OGGETTO: Domanda partecipazione esame di Stato istruzione secondaria II grado - a. s. 2011/2012




Il/La sottoscritt__ _________________________________________________________
nat_ a _ (______) il _________________________ Codice Fiscale ______
residente a _________________________________ _____________________(______) C.A.P. __________ Via __________________________________________ n. _________ Tel. ______________________ Cell._______________________
C H I E D E
ai sensi dell'art. 1, comma 2 della legge 25.10.2007 n. 176 e della circolare ministeriale n. 95 del 24.10.2011 di essere ammesso, in qualità di candidato esterno, agli esami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria di secondo grado, nel corrente anno scolastico 2011/2012, per il conseguimento del seguente titolo di:
Istruzione classica, scientifica e linguistica
Istruzione tecnica
Istruzione professionale
Istruzione artistica
con il seguente indirizzo: _______________
Prima lingua straniera: ______
Seconda lingua straniera: _ _______
Terza lingua straniera: _______
ed indica, in ordine preferenziale, le istituzioni scolastiche più vicine alla propria residenza presso le quali intende sostenere l'esame:
1.
2.
3.
A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità di:
PER L'ISTRUZIONE CLASSICA, SCIENTIFICA, LINGUISTICA E TECNICA
Compiere il 19° anno di età entro l'anno solare in cui si svolge l'esame e di aver adempiuto all'obbligo scolastico
Essere in possesso del diploma di licenza di scuola media conseguito nell'a.s. ___________ presso la Scuola Media _____________________________________ da un numero di anni almeno pari a quello della durata del corso prescelto, indipendentemente dall'età
Compiere il 23° anno di età entro l'anno solare in cui si svolge l'esame e quindi è esentato dalla presentazione di qualsiasi titolo di studio inferiore
Essere in possesso di altro titolo conseguito al termine di un corso di studio di istruzione secondaria superiore almeno quadriennale, nell'a. s. ________/_________, presso l'istituto ____________________________________
Aver cessato la frequenza dell'ultimo anno di corso prima del 15 marzo 2012
PER L'ISTRUZIONE ARTISTICA PER L'ISTRUZIONE PROFESSIONALE
Compiere il 19° anno di età entro l'anno solare in cui si svolge l'esame ed è in possesso da almeno un anno del corrispondente diploma di licenza
Essere in possesso del corrispondente diploma di licenza da un numero di anni almeno pari a quello della durata del corso prescelto indipendente dall'età
Compiere il 23° anno di età entro l'anno solare in cui si svolge l'esame e quindi è esentato dalla presentazione di qualsiasi titolo di studio inferiore
Essere in possesso di altro titolo conseguito al termine di un corso di studio di istruzione secondaria superiore almeno quadriennale e del corrispondente diploma di licenza presso l'istituto ________________________________

nell'a. s. __________/_____________ Compiere il 19° anno di età entro l'anno solare in cui si svolge l'esame ed è in possesso da almeno un anno del corrispondente diploma di qualifica
Essere in possesso del corrispondente diploma di qualifica da un numero di anni almeno pari a quello della durata del corso prescelto indipendente dall'età
Compiere il 23° anno di età entro l'anno solare in cui si svolge l'esame e quindi è esentato dalla presentazione di qualsiasi titolo di studio inferiore
Essere in possesso di altro titolo conseguito al termine di un corso di studio di istruzione secondaria superiore almeno quadriennale e del corrispondente diploma di qualifica
Essere in possesso di esperienze di formazione professionale o lavorative coerenti con quelle previste dall'ordinamento di cui si allega certificato ovvero di essere in possesso dell'attestato regionale coerente con i requisiti dell'esame di Stato oggetto della richiesta

Relativamente agli esami preliminari, il sottoscritto dichiara di:
essere in possesso di promozione o idoneità all'ultima classe
essere in possesso di promozione o idoneità alla penultima classe
essere in possesso di promozione o idoneità alla terzultima classe
essere in possesso di _________________

A corredo della domanda, si allegano :
1. Ricevuta tassa d'esame di €. 12.09 versata sul c/c p. n° 1016 intestato a "agenzia delle entrate "Centro Operativo di Pescara - Tasse Scolastiche" causale: "Tassa esame di Stato II Ciclo";
2. Fotocopia integrale di un documento di riconoscimento valido;
3. Estratto dell'atto di nascita o autocertificazione ai sensi del dPR 445/2000i;
4. Certificato di residenza in carta semplice o autocertificazione ai sensi dPR 445/2000;
5. Copia autentica o autenticata del titolo di studio, in carta semplice;
6. Programmi delle singole materie redatti in duplice copia e firmati dal candidato;
7. Curriculum scolastico;
8. Documentazione per l'individuazione dei crediti formativi.

Data________________________

Firma_________________________________